Курение по назначению врача

Мировой рынок медицинской марихуаны неуклонно растет, а лидером в области научных разработок для него уже стал Израиль. В России пока косо смотрят даже на производителей технической конопли, которую бессмысленно курить что для поправки здоровья, что для удовольствия. 20 апреля сотрудник тель-авивского офиса международной интернет-компании Йони Б. прямо с утра отправился не на работу, а к зданию Кнессета, чтобы вместе с несколькими товарищами выкурить там по косяку с марихуаной. Последнее время марихуану Йони курит регулярно: врач прописал — от бессонницы. Обычно он это делает, впрочем, менее демонстративно. Но сегодня, в Международный день марихуаны, Йони участвует в акции протеста. Собравшиеся считают, что Израиль должен разрешить каннабис не только в медицинских целях. Медицинская марихуана в стране легализована с начала 1990-х — тогда начались первые эксперименты в отдельных больницах. Официально применять ее стали в 1996 году, что делает местную медицинскую программу по каннабису одной из старейших в мире. Но первый шаг был сделан еще в 1960-е израильским химиком Рафаэлем Мешуламом, который сумел выделить каннабиноид THC — одно из действующих веществ этого растения. Потом он с коллегами выделил еще три каннабиноида и подробно изучил их действие. Благодаря работам Мешулама Израиль стал пионером в использовании каннабиса для лечения различных заболеваний и обезболивания. До полного легалайза этой стране теперь рукой подать. Сейчас за употребление без рецепта гражданам может грозить штраф — но в прошлом году, согласно официальной статистике, таких штрафов было выписано чуть больше трех тысяч, добрую половину дел в итоге закрыли. По данным ООН, 27% населения Израиля употребляют каннабис. Это второе место в мире, впереди только Папуа--Новая Гвинея с 30% населения. В России, для сравнения, по данным ООН, таких лишь 3,5%. Акция протеста, в которой участвовал Йони, закончилась мирно, и все отправились по домам. Независимо от того, легализуют в Израиле каннабис полностью или нет, местный бизнес надеется отлично заработать на медицинской марихуане. Рафаэль Мешулам стал звездой для сотен местных каннабис-стартапов — о нем обязательно упомянут в разговоре и подробно расскажут, что без открытых им свойств каннабиноидов каннабисная революция в медицине, а может, даже и легалайз были бы невозможны. Стартаперы пророчат Мешуламу Нобелевскую премию. А себе прогнозируют сотни миллионов прибыли и безоблачное будущее, потому что медицинская марихуана так или иначе уже разрешена более чем в 30 странах.Народ травы Два с половиной года назад Авиху Тамир каждый месяц на несколько дней выпадал из жизни: он страдал сильными мигренями, а порой голова болела так, что работать он просто не мог. "Никакие обезболивающие, которые мне прописывал врач, не помогали, и я пропускал несколько дней на работе каждый месяц из-за болей",— вспоминает он. Так продолжалось до тех пор, пока доктор не предложил ему попробовать каннабис в качестве лекарства от мигрени. Авиху согласился, хотя до этого не курил даже табак. Как и многие израильские пациенты, он пришел на инструктаж к медсестре, которая показала ему, как применять новое лекарство: "Возьмите бумагу для самокруток, положите табак, посыпьте каннабисом, вот так сверните и курите",— привычно наставляла она пациента. Авиху Тамир был в шоке — он ведь не на вечеринку тинейджеров пришел, а лечиться! Но новое средство ему помогло, поэтому Авиху заинтересовался проблемой и обнаружил, что каннабис во всем мире, от Канады до Австралии, пациентам дают в "шишках" (соцветия женских растений). При этом содержание действующего вещества разнится от растения к растению (разброс составляет 20-30%), какую дозу вещества получает пациент, непонятно, и можно ли при таком лечении сохранить трезвость рассудка — неясно тоже. Авиху на тот момент уже несколько лет занимался бизнесом, и поэтому довольно скоро простой интерес вырос в медицинский стартап Kanabo Research. Он разработал вапорайзер и контейнеры с переработанным в густое масло каннабисом. Есть несколько вариантов — для снятия боли, от бессонницы, при нервных расстройствах. Доступно приложение, которое показывает на телефоне полученную дозу и отсылает информацию врачу. Такое сочетание, как утверждает бизнесмен, делает из "травки" настоящее лекарство, у которого к тому же гораздо меньше побочных эффектов. А вот кайф словить от этого препарата сложно: различные его вариации либо только устраняют боль, либо лечат тревожные расстройства или нарушения сна. Настроение от него не меняется, да и работать можно наравне со всеми. "Вот, смотрите — вполне медицинский препарат",— говорит Авиху и делает затяжку. Любители "покурить" грядущим легалайзом будут разочарованы: не только кайфа нет — характерного запаха от пара вапорайзера нет тоже. Наконец, дозой нельзя поделиться — ампулы не вскрываются, и дозировка в них рассчитана точно. Да и какой смысл, если кайфа все равно не предвидится? Пока первое поколение вапорайзеров проходит тестирование в местной больнице, в компании Тамира уже работают над следующим прибором, который позволяет точно отмерять дозу в 2 мг при каждой затяжке. (Обычно врачи начинают с такой дозировки и постепенно увеличивают дозу на те же 2 мг.) В стартап вложился иммигрант из СССР Арье Вебер. Сумму инвестиций Вебер не раскрывает, но надеется, что через пару лет выйдет на IPO в Канаде или США, и тогда стартап будет стоить сотни миллионов долларов. "За этим направлением будущее, и особенно выиграют те, кто начал первым. А первым был Израиль, поэтому сейчас все новые стартапы в мире так или иначе опираются на наш опыт",— говорит инвестор.Другим наука Подобных стартапов в Израиле уже больше 500. А вот фермеров, которые поставляют сырье, пока всего восемь. Один из них, Гери Колин, глава фермы Teva Adir, выращивает каннабис с 2007 года для 1500 пациентов. "Лицензии выдаются Минздравом, и главный критерий у них — возможность обеспечить безопасность продукции, ее качество и опыт выращивания",— объясняет он. Его ферму, например, 24 часа в сутки патрулируют вооруженные охранники, а по периметру территории с теплицами установлены камеры слежения. Без этого лицензию не получить. Сорта у медицинской марихуаны свои — нужно более или менее стабильное содержание определенных каннабиноидов, причем желательно не тех, за которыми едут туристы в Амстердам. Колин говорит, что он семена закупает в США, Нидерландах и Испании, но селекция ведется и в Израиле. Пока не удалось вывести сорт, который бы в сыром виде не вызвал побочных эффектов, устраняя боль. Поэтому все большие объемы продаются переработчикам — тем самым сотням фармакологических стартапов, предвкушающим фантастические барыши. Если до недавнего времени самыми прибыльными в израильском сельском хозяйстве считались овощи и зелень, то теперь это, несомненно, каннабис, утверждает Гери Колин. По словам Колина, сейчас ему платят 370 шекелей за каждого обслуживаемого пациента вне зависимости от массы сырья, которая может тому понадобиться за год,— хоть 30, хоть 150 грамм. Учитывая, что каннабис — это фактически потенциальный сорняк в жарком климате, расходы на его выращивание сводятся к затратам на воду, теплицы и семена. В ближайшее время местный Минздрав выдаст еще 26 лицензий, но поскольку всем новичкам необходим опыт, они так или иначе будут связаны с восемью пионерами. Если сейчас восемь ферм обеспечивают сырьем более 20 тыс. пациентов внутри страны, то с появлением новых производств, станет возможен экспорт. Законы для разрешения поставок в Австралию и Канаду уже готовятся. Более того, в Германии в ближайшее время собираются выдавать лицензии производителям марихуаны, и там тоже обязательное условие — опыт, поэтому все заявки пока от израильских компаний. Местные бизнесмены утверждают, что писать законы Германии помогали тоже они. Как и в ЮАР, где сейчас только собираются легализовать медицинскую марихуану. В США такая же система — права на выращивание в тех штатах, где есть легалайз, получают всего несколько производителей.Трава на вырост Через три года объем рынка медицинской марихуаны в денежном выражении превысит $20 млрд. Это рост практически на 700% с 2016 года. По некоторым оценкам, к 2025-му рынок легального каннабиса достигнет $50 млрд. Пока основной производитель (и потребитель) этого товара — США (чуть не 90% рынка). По данным неправительственной организации ProCon, в 2016 году 1,246 млн пациентов в США получали рецепты на употребление каннабиса. Однако центром стартапов и исследований, а также производства лекарств и сырья остается Израиль. По лечению веществами из каннабиса аутизма, эпилепсии и псориаза и других болезней сейчас здесь ведется 120 проектов, больше, чем в любой другой стране. Такая концентрация, естественно, притягивает инвестиции. В этом году только американские компании вложат в различные израильские исследования и разработки свыше $100 млн, подсчитали в iCAN, частном исследовательском центре каннабиса в Израиле. Там ожидают, что в 2018-2019 годах инвестиции достигнут уже $1 млрд. Но пока главное направление использования каннабиса в медицине — это снятие болей. Все бизнесмены в этой сфере напоминают об известной проблеме с передозировкой опиоидных обезболивающих в США — только в 2015 году там от них умерло более 20 тыс. человек. В Израиле именно опиоиды считают опасными, а к каннабису относятся либерально — несколько сотен детей получают по рецепту препараты из него. Например, стартап Cannabliss с одобрения местного Минздрава выпускает специальные брауни для детей. "Каннабис не вызывает физической зависимости (есть социальная — в 9% случаях, по некоторым данным) и не так токсичен, как опиоидные анальгетики, от которых в 2014 году умерло 28 тыс. человек. От каннабиса нет зарегистрированных смертей. Единственное ограничение: он не помогает при некоторых хронических болях",— рассказывает глава отделения хирургии позвоночника больницы Шиба Нахшон Кноллер.С климатом не повезло У Ярослава (имя изменено) эпилепсия, и он постоянно пьет препарат, повышающий порог судорожной активности. Некоторое время назад он узнал, что его знакомые в ЕС успешно лечатся одним из веществ, содержащихся в марихуане,— CBD. Ничего общего с "травкой" тут нет: фактически используют только это вещество — экстракт из каннабиса, и эффекта как от курения он не вызывает. Ярослав поинтересовался мнением об этом препарате у своего лечащего врача и получил рекомендацию "к траве не прикасаться". Это стандартное отношение к любому веществу из каннабиса в России — о нем стараются просто не говорить. Поэтому может показаться, что наша страна далеко позади всех этих тенденций. На самом деле все несколько иначе. До 1960-х в СССР было больше специалистов по конопле, чем где-либо в мире. Даже сейчас Россия — одна из немногих стран СНГ, где есть агрономы, знающие, как ее выращивать. "В российском климате каннабис практически не способен вырабатывать тетрагидроканнабинол. Более того, конопля посевная (С. Sativa), которую выращивают во всем мире для получения ткани и масла, отличается от конопли индийской, и в специальных технических сортах этого вида практически нет запрещенных веществ",— объясняет директор Пензенского НИИСХ Александр Смирнов. Его полностью поддерживает директор АПАК (Агропромышленная ассоциация коноплеводов) Альберт Попов. "Нас конопля в детстве фактически окружала, росла везде — вдоль дорог, по оврагам, никто и не думал использовать ее наркотические свойства. Это все равно что пытаться "балдеть" от репья и крапивы",— утверждает он. При этом селекционеры медицинского каннабиса отмечают, что и в посевном каннабисе много каннабиноидов в определенном климате, поэтому он тоже подходит для использования в лечебных целях. Тем не менее все это не помешало с1960-х приравнивать обычное растение к наркотическому (именно тогда СССР начал подписывать международные договоры с ООН, которые должны были помочь бороться с наркотиками). "Чиновники даже вникать не стали, что у каннабиса разные виды и тот, что выращивался в СССР, а сейчас в России, к наркотику в нашем климате никакого отношения не имеет. Особенно специальные сорта, где наркотических веществ нет",— отмечает Попов. А до этого коноплевые уважали, более того, СССР был фактически монополистом — до 90% конопли производили в нашей стране. Убедиться в этом можно, просто присмотревшись к главному фонтану СССР "Дружба народов" на ВВЦ: в центр снопа из пшеницы и подсолнечника помещены листья каннабиса — все главные сельхозкультуры. После подписания соглашений коноплю в СССР (и практически во всем мире) прекратили выращивать вовсе. От того времени остались только семена в НИИ — их продолжали пересевать для сохранения сортов. "Фактически коноплеводство вернулось в Россию только в 2007 году. Тогда были сняты первые барьеры",— утверждает Альберт Попов. Конкретно — перестал существовать категоричный запрет на возделывание конопли. По словам эксперта, возврат к культуре (российские производители используют только посевную коноплю, для изготовления масла и тканей) происходит потому, что она прибыльная, особенно на фактически пустом рынке. Рентабельность в ассоциации оценивают в 20-25% — как у медицинского каннабиса в Израиле. При этом площади и рынок могут быть несравнимо больше. Однако до сих пор производители живут с множеством ограничений и сталкиваются с банальным непониманием властей. По словам Альберта Попова, директора хозяйств каждый сезон сами на себя пишут заявления в местную полицию. Что-то вроде: "Считаю нужным сообщить, что на этом поле нами посеяна конопля, прошу произвести проверку". "Естественно, ТГК (тетрагидроканнабинол) проверка не находит, но иногда аграриев заставляют, не дожидаясь результатов экспертизы, заранее скашивать посевы. Или указывают в качестве вещдоков тонны "изъятой" конопляной тресты, улучшая отчетность в борьбе "с незаконным оборотом наркотиков"",— объясняет Альберт Попов. Хотя сотни миллионов долларов, которые уже маячат на горизонте медицинских стартапов, российским коноплеводам не светят, отрасль за прошлый год выросла в полтора раза, считают в АПАК. "О производстве каннабидиола (CBD или КБД) в медицинских целях мы пока только мечтаем — сегодня более актуальна задача снять пробелы в действующем законодательстве именно для сельхозпроизводителя, избавив его от возможного самоуправства и злоупотреблений со стороны правоохранительных органов. И наша отрасль, и общество к этому вполне готовы",— заключает Альберт Попов. Медработники пока не могут принять такую вероятность — большинство просто не захотели давать комментарии. Их можно понять: случаи уголовного преследования врачей за рецепты даже на обезболивающие из утвержденного списка для тяжелых больных известны всем. Те же, кто все-таки считает допустимым говорить о каннабисе в медицине, как и их западные коллеги, признают, что у него есть определенные преимущества перед опиоидными анальгетиками. Врач невролог-вертебролог и альголог Александра Москвичева отмечает, что в первую очередь, говоря об обезболивании препаратами такого типа, врачи имеют в виду пациентов, страдающих крайне тяжелыми заболеваниями, чаще в терминальной стадии, когда боль становится непереносимой. "Каннабис воздействует на два звена возникновения боли. В головном мозге она подавляет болевые импульсы, тем самым снимая болевой синдром, а также воздействует на рецепторы клеток иммунной системы, подавляя воспалительную реакцию",— объясняет Москвичева. Кроме того, марихуана способна подавлять тошноту, что важно для пациентов, проходящих химиотерапию. Но есть ряд проблем, которые могут делать применение каннабиса неэтичным с медицинской точки зрения. Дело в том, что у пожилых людей каннабис вызывает больше побочных эффектов, чем у молодых, например галлюцинации, продолжает специалист. Проблема в том, что хронические боли как раз чаще встречаются у средней возрастной группы и у пожилых людей, а не у молодых. Наконец, даже с существующим очень ограниченным списком разрешенных обезболивающих в России пока большие проблемы. "Служба обезболивания у нас развита очень слабо: мы только начинаем осознавать необходимость помощи пациентам с хронической болью. О хорошей помощи на практике говорить даже не приходится, потому что нет законов, которые четко бы расписали, чего государство ждет от врачей, фармацевтов, производителей и пациентов. Пока существующий ограниченный список препаратов применяется неэффективно, говорить о каннабисе в российской медицине рано",— заключает Александра Москвичева. Топ